Schadensmeldung Leitungswasser
Name der Versicherungsgesellschaft *
Versicherungsschein Nummer *
Der Vorgang...wurde polizeilich gemeldet ...führte zu Verletzungen bei Dritten
Versicherungsnehmer
Anrede *
Vorname * Familienname *
Straße * Hausnummer *
Postleitzahl * Wohnort *
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Telefon * Erreichbarkeit *
Angaben zum Schadenshergang und Schadensort
Datum des Schadensfalles *
Uhrzeit
Schadenort (präzise wie möglich) *
Schadenhergang (präzise wie möglich) *
Voraussichtliche Schadenhöhe *
unter Euro 500,-- Euro 501,-- bis 1.000,-- Euro 1.001,-- bis 5.000,-- über Euro 5.000,--
Schadenaufstellung
1. Gegenstand
angeschafft am
Anschaffungspreis
Wiederbeschaffungspreis
Forderung
Umfang der Beschädigung
2. Gegenstand
angeschafft am
Anschaffungspreis
Wiederbeschaffungspreis
Forderung
Umfang der Beschädigung
Liste der Gegenstände (wenn mehr als 2 Stück, max. 2 Mega-Byte)
Foto anhängen (max. 2 Mega-Byte)
Foto anhängen (max. 2 Mega-Byte)
Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und stimme ihnen zu.
Rechtsbelehrung *
Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Bitte beachten Sie auch, dass Sie keine Ansprüche anerkennen oder Zahlungen leisten dürfen. Sie bestätigen, dass Ihre Angaben der Wahrheit entsprechen. Sie erhalten eine Abschrift dieser Schadenmeldung. Dies nehmen Sie zur Kenntnis!
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